Inschrijfformulier

De huisartspraktijken van Gezondheidscentrum Hazenkamp hebben een patiëntaannamebeleid. Neemt u voordat u zich via onderstaand formulier inschrijft eerst telefonisch contact op met het gezondheidscentrum (tel: 024-3560954, keuze 3, assistenten).

Wij zijn verplicht om bij spoedgevallen op tijd aanwezig te zijn, daarom kunnen wij alleen nieuwe patiënten inschrijven die binnen ons werkgebied woonachtig zijn.

Met dit formulier kunt u zich als patiënt inschrijven bij een van onze huisartsen. Vult u het formulier zo volledig mogelijk in.

Meldt u zich vervolgens persoonlijk met het formulier aan onze balie. Vergeet niet een geldig legitimatiebewijs en uw zorgverzekeringspasje mee te nemen. Onze assistenten zullen de inschrijving verder voor u verzorgen.

• Bij kinderen tot 12 jaar geven de ouder(s)/voogd toestemming
• Bij kinderen tussen 12 – 16 jaar geven zowel het kind als de ouder(s)/voogd toestemming
• Vanaf 16 jaar geeft de jongere zelf toestemming
• Bij gescheiden ouders vragen we de ouder(s) met het ouderlijk gezag te ondertekenen. Indien beide ouders het gezag hebben, ondertekenen beide ouders de inschrijving

Identificatie

Ontvangt u medische zorg, dan moet u zich kunnen identificeren met een geldig identiteitsbewijs (paspoort, ID-kaart of rijbewijs). Dit heet de identificatieplicht in de zorg. Als zorgverlener moeten wij kunnen aantonen dat aan de identificatieplicht is voldaan. Daarom leggen wij de soort en het nummer van uw identiteitsbewijs vast in onze administratie. Wanneer u het formulier bij ons inlevert, vragen wij om uw identificatiebewijs.

Voor kinderen tot 12 jaar kunnen ouders de identificatie regelen, heeft u kinderen in de leeftijd van 12 tot en met 16 jaar, dan verzoeken wij u samen te komen tijdens uw bezoek aan de praktijk. Kinderen van 16 jaar en ouder dienen zelf te komen om zich te identificeren.

In het kader van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) mogen wij geen gegevens via een automatisch formulier via de website vragen.